| お名前 |
[姓] [名] |
| ふりがな |
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| 生年月日 |
西暦年
月 日
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※1989年（平成元年）4月2日以降
生まれの方は参加できません。 |
| メールアドレス |
PC用 携帯用
※お間違えのないようにお願いいたします。（半角で入力してください） |
| 郵便番号 |
例、123-4567
（半角で入力してください） |
| 都道府県 |
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| 住所１ |
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| 住所２ |
番地、アパート・マンション名など |
| 連絡先電話番号 |
自宅電話番号 携帯電話番号
例：090-1234-5678（半角で入力してください） |
| チャット出演場所 |
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| Webカメラ所有の有無 |
（在宅希望の方） |
| チャットの経験は？ |
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「ある」にチェックされた場合、出来れば何処のサイトかご記入ください |
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